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Congo-Kinshasa
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Corée du Sud
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Côte d’Ivoire
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Dominique
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
Espagne
Estonie
Eswatini
État de la Cité du Vatican
États-Unis
Éthiopie
Fidji
Finlande
France
Gabon
Gambie
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Géorgie du Sud-et-les Îles Sandwich du Sud
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Grenade
Groenland
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Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyana
Haïti
Honduras
Hongrie
Île Bouvet
Île Christmas
Île de Man
Île Norfolk
Îles Åland
Îles Caïmans
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Féroé
Îles Heard-et-MacDonald
Îles Malouines
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles mineures éloignées des États-Unis
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques-et-Caïques
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges des États-Unis
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
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Kazakhstan
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Kirghizstan
Kiribati
Koweït
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Macédoine du Nord
Madagascar
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Malawi
Maldives
Mali
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Maroc
Maurice
Mauritanie
Mexique
Micronésie
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Monaco
Mongolie
Monténégro
Montserrat
Mozambique
Myanmar (Birmanie)
Namibie
Nauru
Népal
Nicaragua
Niger
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Niue
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palaos
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Pays-Bas caribéens
Pérou
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Qatar
R.A.S. chinoise de Hong Kong
R.A.S. chinoise de Macao
République centrafricaine
République dominicaine
Roumanie
Royaume-Uni
Russie
Rwanda
Sahara occidental
Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin (partie néerlandaise)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Svalbard et Jan Mayen
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Tchéquie
Territoire britannique de l’océan Indien
Territoires palestiniens
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
État
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2ème prénom
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Département de naissance *
Choisissez
01 - Ain
02 - Aisne
2A - Corse-du-Sud
2B - Haute-Corse
03 - Allier
04 - Alpes-de-Haute-Provence
05 - Hautes-Alpes
06 - Alpes-Maritimes
07 - Ardèche
08 - Ardennes
09 - Ariège
10 - Aube
11 - Aude
12 - Aveyron
13 - Bouches-du-Rhône
14 - Calvados
15 - Cantal
16 - Charente
17 - Charente-Maritime
18 - Cher
19 - Corrèze
21 - Côte-d'Or
22 - Côtes d'Armor
23 - Creuse
24 - Dordogne
25 - Doubs
26 - Drôme
27 - Eure
28 - Eure-et-Loir
29 - Finistère
30 - Gard
31 - Haute-Garonne
32 - Gers
33 - Gironde
34 - Hérault
35 - Ille-et-Vilaine
36 - Indre
37 - Indre-et-Loire
38 - Isère
39 - Jura
40 - Landes
41 - Loir-et-Cher
42 - Loire
43 - Haute-Loire
44 - Loire-Atlantique
45 - Loiret
46 - Lot
47 - Lot-et-Garonne
48 - Lozère
49 - Maine-et-Loire
50 - Manche
51 - Marne
52 - Haute-Marne
53 - Mayenne
54 - Meurthe-et-Moselle
55 - Meuse
56 - Morbihan
57 - Moselle
58 - Nièvre
59 - Nord
60 - Oise
61 - Orne
62 - Pas-de-Calais
63 - Puy-de-Dôme
64 - Pyrénées-Atlantiques
65 - Hautes-Pyrénées
66 - Pyrénées-Orientales
67 - Bas-Rhin
68 - Haut-Rhin
69 - Rhône
70 - Haute-Saône
71 - Saône-et-Loire
72 - Sarthe
73 - Savoie
74 - Haute-Savoie
75 - Paris
76 - Seine-Maritime
77 - Seine-et-Marne
78 - Yvelines
79 - Deux-Sèvres
80 - Somme
81 - Tarn
82 - Tarn-et-Garonne
83 - Var
84 - Vaucluse
85 - Vendée
86 - Vienne
87 - Haute-Vienne
88 - Vosges
89 - Yonne
90 - Territoire de Belfort
91 - Essonne
92 - Hauts-de-Seine
93 - Seine-St-Denis
94 - Val-de-Marne
95 - Val-D'Oise
971 - Guadeloupe
972 - Martinique
973 - Guyane
974 - La Réunion
976 - Mayotte
A l'étranger
Lieu de naissance *
Nationalité *
Choisissez
100 FRANCE
101 DANEMARK
101 FEROE (ILES)
102 ISLANDE
103 BOUVET (ILE)
103 NORVEGE
103 SVALBARD et ILE JAN MAYEN
104 SUEDE
105 FINLANDE
106 ESTONIE
107 LETTONIE
108 LITUANIE
109 ALLEMAGNE
110 AUTRICHE
111 BULGARIE
112 HONGRIE
113 LIECHTENSTEIN
114 ROUMANIE
115 TCHECOSLOVAQUIE
116 TCHEQUE (REPUBLIQUE)
117 SLOVAQUIE
118 BOSNIE-HERZEGOVINE
119 CROATIE
120 MONTENEGRO
121 SERBIE-ET-MONTÉNÉGRO
122 POLOGNE
123 RUSSIE
124 TURQUIE D'EUROPE
125 ALBANIE
126 GRECE
127 ITALIE
128 SAINT-MARIN
129 VATICAN, ou SAINT-SIEGE
130 ANDORRE
131 BELGIQUE
132 ROYAUME-UNI
133 GIBRALTAR
134 ESPAGNE
135 PAYS-BAS
136 IRLANDE, ou EIRE
137 LUXEMBOURG
138 MONACO
139 PORTUGAL
140 SUISSE
141 REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE ALLEMANDE
142 REPUBLIQUE FEDERALE D'ALLEMAGNE
144 MALTE
145 SLOVENIE
148 BIELORUSSIE
151 MOLDAVIE
155 UKRAINE
156 EX-REPUBLIQUE YOUGOSLAVE DE MACEDOINE
201 ARABIE SAOUDITE
202 YEMEN (REPUBLIQUE ARABE DU)
203 IRAQ
204 IRAN
205 LIBAN
206 SYRIE
207 ISRAEL
208 TURQUIE
209 SIBERIE
210 TURKESTAN RUSSE
211 KAMTCHATKA
212 AFGHANISTAN
213 PAKISTAN
214 BHOUTAN
215 NEPAL
216 CHINE
217 JAPON
218 MANDCHOURIE
219 THAILANDE
220 PHILIPPINES
221 POSSESSIONS BRITANNIQUES AU PROCHE ORIENT
222 JORDANIE
223 GOA
223 INDE
224 BIRMANIE
225 BRUNEI
226 SINGAPOUR
227 MALAISIE
228 ETATS MALAIS NON FEDERES
229 MALDIVES
230 HONG-KONG
231 INDONESIE
232 MACAO
233 YEMEN DEMOCRATIQUE
234 CAMBODGE
235 SRI LANKA
236 TAIWAN
237 COREE
238 COREE (REPUBLIQUE POPULAIRE DEMOCRATIQUE DE)
239 COREE (REPUBLIQUE DE)
240 KOWEIT
241 LAOS
242 MONGOLIE
243 VIET NAM
244 VIET NAM DU NORD
245 VIET NAM DU SUD
246 BANGLADESH
247 EMIRATS ARABES UNIS
248 QATAR
249 BAHREIN
250 OMAN
251 YEMEN
252 ARMENIE
253 AZERBAIDJAN
254 CHYPRE
255 GEORGIE
256 KAZAKHSTAN
257 KIRGHIZISTAN
258 OUZBEKISTAN
259 TADJIKISTAN
260 TURKMENISTAN
261 PALESTINE
262 TIMOR ORIENTAL
301 EGYPTE
302 LIBERIA
303 AFRIQUE DU SUD
304 GAMBIE
305 CAMEROUN ET TOGO
306 SAINTE-HELENE
307 SOUDAN ANGLO-EGYPTIEN, KENYA, OUGANDA
308 OCEAN INDIEN (TERRITOIRE BRITANNIQUE DE L')
308 ZANZIBAR
309 TANZANIE
310 ZIMBABWE
311 NAMIBIE
312 CONGO (REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE)
313 CANARIES (ILES)
313 PRESIDES
313 PROVINCES ESPAGNOLES D'AFRIQUE
314 GUINEE EQUATORIALE
315 ETHIOPIE
316 LIBYE
317 ERYTHREE
318 SOMALIE
319 ACORES, MADERE
320 ILES PORTUGAISES DE L'OCEAN INDIEN
321 BURUNDI
322 CAMEROUN
323 CENTRAFRICAINE (REPUBLIQUE)
324 CONGO
325 TANGER
326 COTE D'IVOIRE
327 BENIN
328 GABON
329 GHANA
330 GUINEE
331 BURKINA
332 KENYA
333 MADAGASCAR
334 MALAWI
335 MALI
336 MAURITANIE
337 NIGER
338 NIGERIA
339 OUGANDA
340 RWANDA
341 SENEGAL
342 SIERRA LEONE
343 SOUDAN
344 TCHAD
345 TOGO
346 ZAMBIE
347 BOTSWANA
348 LESOTHO
350 MAROC
351 TUNISIE
352 ALGERIE
389 SAHARA OCCIDENTAL
390 MAURICE
391 SWAZILAND
392 GUINEE-BISSAU
393 MOZAMBIQUE
394 SAO TOME-ET-PRINCIPE
395 ANGOLA
396 CAP-VERT
397 COMORES
398 SEYCHELLES
399 DJIBOUTI
401 CANADA
402 TERRE-NEUVE
403 LABRADOR
404 ALASKA
404 ETATS-UNIS
405 MEXIQUE
406 COSTA RICA
407 CUBA
408 DOMINICAINE (REPUBLIQUE)
409 GUATEMALA
410 HAITI
411 HONDURAS
412 NICARAGUA
413 PANAMA
414 EL SALVADOR
415 ARGENTINE
416 BRESIL
417 CHILI
418 BOLIVIE
419 COLOMBIE
420 EQUATEUR
421 PARAGUAY
422 PEROU
423 URUGUAY
424 VENEZUELA
425 ANGUILLA
425 BERMUDES
425 CAIMANES (ILES)
425 MONTSERRAT
425 TERRITOIRES DU ROYAUME-UNI AUX ANTILLES
425 TURKS ET CAIQUES (ILES)
425 VIERGES BRITANNIQUES (ILES)
426 JAMAIQUE
427 GEORGIE DU SUD ET LES ILES SANDWICH DU SUD
427 MALOUINES, OU FALKLAND (ILES)
427 TERR DU ROYAUME-UNI DANS L'ATLANTIQUE SUD
428 GUYANA
429 BELIZE
430 GROENLAND
431 ANTILLES NEERLANDAISES
431 ARUBA
431 TERRITOIRE DES PAYS-BAS
432 PORTO RICO
432 TERR DES ETATS-UNIS D'AMERIQUE EN AMERIQUE
432 VIERGES DES ETATS-UNIS (ILES)
433 TRINITE-ET-TOBAGO
434 BARBADE
435 GRENADE
436 BAHAMAS
437 SURINAME
438 DOMINIQUE
439 SAINTE-LUCIE
440 SAINT-VINCENT-ET-LES GRENADINES
441 ANTIGUA-ET-BARBUDA
442 SAINT-CHRISTOPHE-ET-NIEVES
501 AUSTRALIE
501 CHRISTMAS (ILE)
501 COCOS ou KEELING (ILES)
501 HEARD ET MACDONALD (ILES)
501 NORFOLK (ILE)
502 COOK (ILES)
502 NIUE
502 NOUVELLE-ZELANDE
502 TOKELAU
503 PITCAIRN (ILE)
504 HAWAII (ILES)
505 GUAM
505 MARIANNES DU NORD (ILES)
505 SAMOA AMERICAINES
505 TERR DES ETATS-UNIS D'AMERIQUE EN OCEANIE
506 SAMOA OCCIDENTALES
507 NAURU
508 FIDJI
509 TONGA
510 PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINEE
511 TUVALU
512 SALOMON (ILES)
513 KIRIBATI
514 VANUATU
515 MARSHALL (ILES)
516 MICRONESIE (ETATS FEDERES DE)
517 PALAOS (ILES)
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Autorisation n°1
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N'autorise pas l'ASSA à transporter mon enfant pour les entrainements et postes de secours(par tout moyen mandaté par le club)
Autorisation n°2
Choisissez
Accepte que mon enfant soit hospitalisé en cas d'urgence
A cocher si personne majeure
N'accepte pas que mon enfant soit hospitalisé en cas d'urgence
Fiche Sanitaire de liaison
Document "Certificat médical"
Allergie(s) et/ou maladie(s) importante(s) à nous signaler (sinon indiquez "N/A") *
Traitement à prendre en cas d'allergie(s) et/ou maladie(s) (sinon indiquez "N/A") *
Régime alimentaire particulier (sinon indiquez "N/A") *
Personne à contacter en cas d'urgence n°1
Nom 1 *
Prénom 1 *
Lien de Parenté 1 *
Choisissez
Autre(s)
Beaux-parents
Concubin
Femme
Fille
Fils
Frère
Grand-Mère
Grand-Père
Mari
Mère
Oncle/Parrain
Père
Soeur
Tante/Marraine
Téléphone 1 *
Remarques complémentaires
Personne à contacter en cas d'urgence n°2
Nom 2
Prénom 2
Lien de Parenté 2
Choisissez
Autre(s)
Beaux-parents
Concubin
Femme
Fille
Fils
Frère
Grand-Mère
Grand-Père
Mari
Mère
Oncle/Parrain
Père
Soeur
Tante/Marraine
Téléphone 2
Remarques complémentaires
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